Verkehrswacht Herne e.V.

Stettiner Weg 32

44625 Herne

                                             Beitrittserklärung

Ich möchte die Arbeit der Verkehrswacht-Organisation unterstützen und erkläre daher unter

Bezugnahme auf die Satzung  ab sofort meinen Beitritt zur

                                          Verkehrswacht Herne e.V.

Ich bin bereit, einen Jahresmitgliedsbeitrag – wenigstens den für die örtliche Verkehrswacht

satzungsgemäß festgesetzten Mindestjahresbeitrag von  10,00 Euro  - zu leisten.

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Name/Vorname                Geburtsdatum        Telefon -Nr.                  E-Mail

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Straße                               PLZ/Wohnort

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Ort/Datum                         Unterschrift

Einzugsermächtigung

Ich ermächtige die Verkehrswacht Herne e.V. widerruflich, den zu entrichtenden

Mitgliedsbeitrag in Höhe von Euro.................. bei Fälligkeit zu meinen Lasten einzuziehen.

Bank/Sparkasse........................................................................................................................

BLZ:  ...................................... Konto -Nr. ...............................................................................

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Ort/Datum                                                              Unterschrift